Marek Orzechowski z Bonn

ZA BLISKO DO LEKARZA

Pierwsze dni wprowadzania reform w polskiej służbie zdrowia zdominowały informacje o protestach anestezjologów, chirurgów, pielęgniarek i położnych; mówi się nawet o groźbie strajku generalnego całego sektora medycznego. W tym dramatycznym momencie warto przyjrzeć się, jaki model opieki medycznej przyjęły kraje Europy Zachodniej. Jak wygląda ich system ubezpieczeń zdrowotnych, jak działają kasy chorych czy lekarze pierwszego kontaktu? Czy wprowadzanie reform odbywało się tam bezproblemowo? O sytuacji w Wielkiej Brytanii pisze Tadeusz Jagodziński, o Niemczech - Marek Orzechowski. Za tydzień o służbie zdrowia we Francji napisze Piotr Błoński.

Zdrowie jest ważniejsze od pieniędzy.Niemcy nie szczędzą więc marek na służbę zdrowia, jej standard bowiem jest jednym z głównych wyznaczników poziomu życia w ogóle. Ale po latach tłustych, w połowie lat 80. pojawiły się pierwsze poważne dziury w kasach chorych. Finansowanie opieki zdrowotnej, do której ustawowo prawo ma każdy, jest od wielu lat jednym z zasadniczych tematów wewnątrzniemieckich debat. W dyskusjach tych podkreśla się potrzebę intensywnego oszczędzania. Życie Niemców wydłuża się, przybywa emerytów, a oczekiwania wcale nie maleją. Przeciwnie: niemieccy renciści chętnie spędzają czas u lekarzy, dbają o wygląd i zdrowie. Przedłużają sobie życiową sprawność. Skłonność to przecież naturalna, ale i kosztowna. Ładnych zębów nie ma za darmo, więc kasy chorych liczą każdy fenig. Liczenie to doprowadziło do sporów i konfliktów tak z pacjentami, jak i lekarzami, a także między pierwszymi a drugimi. Kasy zredukowały znacznie listę finansowanych przez siebie w całości świadczeń, zaś niektórzy lekarze zapominają o przysiędze Hipokratesa. Obecnie sytuacja jest pełna napięcia: pacjenci obawiają się pogorszenia usług medycznych, lekarze zaś - ubytków w dochodach.

Kiedy w latach 80. Polacy odwiedzali Niemcy, mogli za darmo realizować w aptekach polskie recepty. Były na to pieniądze z państwowej kasy. Niemieccy lekarze przyjmowali Polaków, jeśli zaszła taka potrzeba, za dobre słowo. Takie gesty należą jednak do przeszłości. Kołdra się skurczyła, a odkryte nogi marzną. Kiedy jeszcze dziesięć lat temu dopłata za lekarstwo w aptece wynosiła zaledwie jedną markę, pod koniec minionego roku już 9, 11 i 13 marek, w zależności od wielkości opakowania. Lekarstwa na receptę w Niemczech są bezpłatne, pacjent płaci jedynie ową dopłatę. Ale lekarz musi przepisać najtańszy z palety leków o zbliżonym działaniu. Każdy lekarz domowy dysponuje w kwartale ustalonym przez kasy budżetem, którego nie może przekroczyć. Kiedy pacjent zachoruje na początku kwartału, otrzyma z reguły duże opakowania lekarstw, kiedy choroba przydarzy mu się pod koniec kwartału, lekarz przepisze już opakowanie mniejsze - w obawie, by nie przekroczyć przyznanego mu na lekarstwa limitu. Do dentysty lepiej więc pójść w styczniu niż pod koniec marca.

Ustawowe ubezpieczenie chorobowe należy w Niemczech do najstarszych i obejmuje dzisiaj 90 proc. społeczeństwa. Swój początek ma w ustawie o ubezpieczeniu robotników z 15 czerwca 1883 roku, która wprowadziła w ogóle powszechny obowiązek ubezpieczeń. Dzisiejsze struktury systemu socjalnego mają swoje źródło w tamtych odległych czasach. Rozwinęły się jedynie zasady - świadczeń rzeczowych, solidaryzmu i samorządności oraz zasada “rozczłonkowania“. Efektem pierwszej są bezpłatne świadczenia, efektem drugiej - wysokość składki, która oparta jest na zdolności finansowej, nie jest natomiast zależna od wieku, zdrowia, zawodu, płci czy ryzyka. Zasada samorządności finalizuje się w odpowiedzialności i organizacji kas chorych - podzielonych na regionalne, branżowe, zastępcze i rolnicze. Różnorodność kas zwiększa ich pole oddziaływania, sprawia, że są bliżej potrzeb ludzi. W 1997 r. ustawowo wprowadzono możliwość dowolnego wyboru kasy chorych. W efekcie nastąpił proces wyrównywania wysokości składek. Sięgają one średnio niemal 15 proc. dochodów miesięcznych brutto.

Składki ubezpieczeniowe płacone są w Niemczech w równych częściach przez pracodawców i pracobiorców. Za bezrobotnych płaci federalny urząd pracy. Ubezpieczenie korzystających z pomocy socjalnej finansowane jest z kasy władz lokalnych. Kasy obejmują nie tylko ubezpieczenie od choroby, ale i świadczenia emerytalne oraz zasiłki dla bezrobotnych; finansują opiekę i pielęgnację. Na terenie Niemiec działa siedem rodzajów ustawowych kas chorych, zlokalizowanych w niemal 900 oddziałach. Ich samorządy odpowiadają za efekty działania i gospodarowania kas. Ale rząd Niemiec bierze udział w finansowaniu kas, jeśli zachodzi taka potrzeba. Dotyczy to przede wszystkim kasy AOK, Powszechnej Kasy Chorych, zobowiązanej do ubezpieczenia każdego mieszkańca RFN.

Istotnym elementem systemu są zjednoczenia lekarzy dopuszczonych do kas chorych. Dotyczą one tylko lecznictwa otwartego. Zjednoczenia zawierają umowy w imieniu lekarzy z kasami chorych i są reprezentantami ich interesów. Cóż to oznacza? Lekarze, po zawarciu umowy z kasą chorych i uzyskaniu zezwolenia na otwarcie praktyki, pobierają z niej honoraria, których wysokość ustalona jest przez budżet. Lekarz taki staje się równocześnie pracodawcą, kupuje sprzęt, zatrudnia personel pomocniczy i obejmuje również funkcję lekarza domowego. Grupa takich lekarzy w określonym regionie zapewnia jego mieszkańcom całkowitą opiekę lekarską, często leczniczo-kliniczną, i spełnia obowiązek szybkiej pomocy w ramach pogotowia ratunkowego. Dyżury w pogotowiu dzielone są między wszystkich lekarzy regionu.

Niemiecka służba zdrowia jest tak zorganizowana, że pacjent do lekarza ma blisko, a jak twierdzi wielu lekarzy - nawet za blisko. Świadczy to o nadmiernym nasyceniu usługami medycznymi, stad nierzadko restrykcyjna polityka zrzeszeń lekarzy, którzy próbują ograniczyć napływ konkurentów. Z reguły ustępujący z praktyki lekarz odsprzedaje ją swemu następcy - razem ze sprzętem i pacjentami. Mimo wielu istotnych w ostatnich latach cięć, zawód ten zapewnia nadal wysoki standard życiowy. Lekarze w Niemczech należą nie tylko do grupy najlepiej sytuowanych. Są znacznie bogatsi od swoich pacjentów