Postępy medycyny paliatywnej

W Warszawie, w dniach 27-28 czerwca 2008 roku, odbyła się Konferencja edukacyjna na temat: „Postępy Medycyny Paliatywnej 2008”. Przewodniczącymi Komitetu Naukowego byli: dr n. med. Zbigniew Zylicz² oraz dr n. med. Małgorzata Krajnik³. Organizatorami: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., Grupa Via Medica oraz Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej UMK w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.

Konferencja była podzielona na pięć Sesji, w ramach których były poruszane takie zagadnienia, jak: psychologia w medycynie paliatywnej, opieka paliatywna nad chorymi na choroby nienowotworowe, rotacja opioidów, oraz etyczne problemy związane z uporczywą terapią. W czasie trwania Konferencji miały również miejsce dwie Sesje Satelitarne. Pierwsza zorganizowana przez Firmę Farmaceutyczną Mundipharma na temat: „Możliwości zastosowania w Polsce u pacjentów z chorobą nowotworową Oksykodonu”, uznanego w Europie leku w terapii bólu nowotworowego, i druga zorganizowana przez Firmę Farmaceutyczną Grunenthal, na temat: „Standardów i wytycznych leczenia bólu nowotworowego”.

Konferencję swą obecnością zaszczyciły liczne autorytety z dziedziny medycyny, etyki i opieki hospicyjnej. Byli wśród nich: prof. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko⁴, prof. n. med. Ewa Jassem⁵, prof. n. med. Dorota Górecka⁶, dr hab. n. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko⁷, prof. n. med. Jerzy Wordliczek⁸, dr hab. n. med. Jan Dobrogowski⁹, ks. prof. Wojciech Bołoz¹⁰, czy wreszcie ks. dr Piotr Krakowiak¹¹.

Pierwsze cztery Sesje Konferencji bezpośrednio dotyczyły zasad stosowania leków opioidowych w walce z bólem u pacjentów z chorobą nowotworową oraz opieki paliatywnej nad chorymi na choroby nie i nowotworowe. I tak Sesja pierwsza poruszała problemy psychologiczne opieki nad chorymi, zwłaszcza nad tymi będącymi w fazie terminalnej choroby nowotworowej. Na istotny element ludzki w relacji lekarz – pacjent wskazała prof. Krystyna de Walden-Gałuszko. To właśnie lekarz w kontakcie z chorym musi posiąść osobistą zdolność właściwej komunikacji, która zdaniem pani Profesor jest największą sztuką; gdzie stopień mistrzostwa sprawdza się w momencie, gdy lekarzowi przychodzi powiedzieć choremu prawdę o stanie jego zdrowia. Bo to właśnie, zdaniem dr n. med. Marii Rogowicz w tym właśnie momencie choremu towarzyszy paraliżujący strach – strach przed cierpieniem i śmiercią. Wynika to bowiem ze zdolności poznawczych, jakie w nim tkwią. Stąd w opinii pani Doktor, jednym z istotnych zadań lekarza obok podjęcia właściwego leczenie jest również podjęcie właściwych kroków, które przeciwdziałałyby destrukcyjnym skutkom, jakie niesie informacja o chorobie nowotworowej. Koniecznym zatem wydaje się wzmocnienie w pacjencie jego samooceny, co niewątpliwie pomoże mu w poradzeniu sobie ze świadomością swej śmiertelności.

Kolejne trzy Sesje poruszały istotny i to nie tylko z punktu widzenia pacjenta, ale i jego rodziny a także personelu medycznego problem walki z bólem, który towarzyszy chorobie nowotworowej. Zdaniem dra Zbigniewa Zylicza, w Europie bardziej mówi się o opiece paliatywnej niż o medycynie paliatywnej. Tymczasem ze wzg. na swój ciężki stan zdrowotny, chory potrzebuje leczenia paliatywnego, jako formy kompleksowej opieki, która uprzedza i zarazem łączy wszystkie aspekty cierpienia, jakie występują u pacjenta w różnych fazach jego choroby. Ów stan odczuwania w opinii prof. Jerzego Wordliczka można nazwać bólem nowotworowym. Jego źródłem może być zarówno sam nowotwór, który stopniowo wyniszcza organizm pacjenta, jak i ten powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego. Stąd dzięki określeniu skali nasilającego się bólu, wyrażonego bądź to słowami, liczbami, liniami, bądź też jak w przypadku dzieci – obrazkami, można u pacjenta opracować właściwą strategię leczenia. Polega ona, zdaniem dr Iana Back’a m.in. na indywidualnym doborze leków, utrzymaniu odpowiedniego stężenia terapeutycznego leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu, a nie w razie bólu. Pozwala również kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania. Umożliwia także zmianę leku na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny. Jednak wraz z tak szeroką skalą możliwości stosowania opioidów pojawia się, według dra hab. Jana Dobrogowskiego pytanie o zasadniczej treści: w jaki sposób można zwiększyć bezpieczeństwo w ich stosowaniu? Jego zdaniem w pierwszym rzędzie konieczna jest u lekarza znajomość zarówno „mechanizmów” działania, jak i występujących „różnic” w działaniu konkretnych leków opioidowych, o czym również wspomniała w swoim referacie dr Małgorzata Krajnik. Wskazała ona m.in. na swoistego rodzaju różnice występujące w działaniu opioidów naturalnych, syntetycznych, słabych i silnych, jak: Kodeina, Tramadol, Morfina, Fentynyl, Metadon, Oksykodon, Buprenorfina, która zmusza do w pełni profesjonalnego ich doboru, kierując się zasadą skuteczności, czasem wystąpienia działania, czy profilu objawów niepożądanych. O tym ostatnim, w kolejnym swym wystąpieniu mówił dr Z. Zylicz. Jego zdaniem objawami niepożądanym w obszarze OUN są m.in. analgezja, zmiany nastroju, obniżenie temperatury ciała, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, itp. W układzie krążenia: bradykardia, hipotensja. W przewodzie pokarmowym: m.in. opóźnienie opróżnienia żołądka, zmniejszenie wydzielania żółci i enzymów trzustkowych, zaparcia, wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym. W układzie oddechowym: depresja oddechowa, sztywność klatki piersiowej.

Z kolei o niebezpieczeństwie uzależnienia się pacjenta opioidami wspominał prof. J. Wordliczek. Jego zdaniem przy długotrwałym leczeniu opioidami może wystąpić u chorego „uzależnienie” i to zarówno fizyczne, jak i psychiczne. W opinii pana Profesora na szczególne zainteresowanie może zasługiwać zwłaszcza to drugie – psychiczne, które polega najogólniej mówiąc na nieprawidłowych zachowaniach, które prowadzą bądź to do utraty kontroli nad stosowanym leczeniem, bądź do poszukiwaniem substancji dla zaspokojenia powodów innych niż uśmierzenie bólu, czy dalszym stosowaniem leków pomimo świadomości istniejących zagrożeń.

Z danych za rok 2000 wynika, że w Polsce na nowotwory złośliwe zachorowało około 120 tys. osób, w tym samym czasie stwierdzono prawie 85 tys. zgonów z tego powodu. Stąd ostatnia piąta Sesja została poświęcona „Etycznym problemom uporczywej terapii”. Zdaniem ks. prof. Wojciecha Bołoza stając „twarzą w twarz” ze śmiercią, jako nieuchronnym końcem ziemskiej egzystencji, każdy człowiek jest gotów zrobić dosłownie wszystko, aby choć na przysłowiową „chwilę” przedłużyć swe życie. W tym celu na własne, bądź częściej na żądanie najbliższej rodziny szpital przeprowadza farmakologiczne leczenie, które przez wielkość zaangażowanych środki finansowych i osobowych wykracza ponad wszelkie przyjęte standardy, stając się postacią terapii, którą zarówno w medycynie, jak i etyce zwykło się nazywać „uporczywą”. Pojawia się zatem pytanie o granice owych działań? Zdaniem księdza Profesora odejście od tego typu działań może być etycznie usprawiedliwione jedynie w trzech przypadkach. Po pierwsze, gdy leczenie nie daje już rzeczywistej szansy na powrót do zdrowia, a tym bardziej nie przedłuży życia, skazując chorego na wegetację. Po drugie, gdy zaangażowane środki medyczne i osobowe przestają odpowiadać oczekiwanym wynikom terapii leczniczej. I wreszcie po trzecie, gdy bezpośrednio i w sposób nieodwracalny nastąpiła już śmierć chorego. Oczywiście przy tego typu działaniach nie można jedynie wychodzić ze statystyk, choć i one miałyby być brane pod uwagę, ale jedynie, aby pomóc w określeniu signifikacji choroby, czy jej relewencji. Przy przeprowadzaniu tego typu działań, zdaniem księdza Profesora lekarz powinien mieć na uwadze to, że nie leczy nowotwór, ale człowieka.

O wzajemny dialog między lekarzami, zwłaszcza między specjalistami a lekarzem domowym apelował ks. dr Piotr Krakowiak. Jego zdaniem zwłaszcza w sytuacjach krytycznych, a z takimi ma się bezwątpienia do czynienia, gdy choroba nowotworowa osiąga stadium terminalne a więc krytyczne, potrzeba jednokierunkowego działania między lekarzami różnych specjalizacji. Dzięki coraz większym możliwością, jakie stwarza dzisiaj skuteczne leczenie bólu, paliatywna chirurgia, chemoterapia, czy radioterapia, podnosi się jakość życia chorego. Jednak w opinii księdza Doktora sama medycyna paliatywna nie rozwiąże problemów ludzi nieuleczalnie chorych. Potrzeba bowiem przede wszystkim ludzkiego podejścia do człowieka, i temu służy m.in. powołany do życia Ruch Hospicyjny. Bo to właśnie dzięki hospicjom, posiadającym doskonale przygotowaną kadrą pracowników i wolontariuszy chory może czuć się jak w domu. Dzięki również odpowiedniemu duchowemu zapleczu chory jest w stanie, w sposób odpowiadający jego religijnemu światopoglądowi, przygotować się na spotkanie ze śmiercią.

Podsumowując. Historia życia jest historią ciągłych zmian. Są to zmiany ciała, umysłu, wreszcie zmiany statusu jako istoty społecznej. U początku swego istnienia człowiek jest jedynie kruchym i bezbronnym przedmiotem troski innych ludzi. Kiedy osiąga wiek dojrzały, potrafi zatroszczyć się nie tylko o samego siebie, lecz o osoby, za które czuje się odpowiedzialny. Kiedy wreszcie wchodzi w terminalną fazę swego życia, staje się znowu bezbronnym i kruchym przedmiotem troski i opieki swoich najbliższych lub osób zawodowo zajmujących się opieką medyczną, którzy pomagają mu spotkać się ze śmiercią.

Jak zatem powinien umierać człowiek? Odpowiedź jest prosta – człowiek powinien umierać dobrze. Jeśli jest świadom nadchodzącej śmierci, to wie, że czeka go kres istnienia, i że nigdy nie uda mu się przeżyć swego życia jeszcze raz. Jednakże z faktu, że wciąż żyje wynika, że nadal ma szanse doświadczać radości życia. Życie bowiem jest koniecznym warunkiem wszelkich doznań, również tych pozytywnych, nawet wtedy, gdy doznaje bólu i cierpienia. Życie bowiem jest dobrem również dla osoby umierającej, gdyż wciąż może żywić określone potrzeby i pragnienia; nadal może o czymś decydować i ciągle może coś uzyskać od swego życia. Jest to zatem nic innego, jak realizowanie „osobowej autonomii”, która pozwala choremu wciąż walczyć z bólem i fizjologicznymi oraz psychicznymi dolegliwościami organizmu i psychiki.

Przypisy:

opr. mg/mg